EPARKくすりの窓口コラム

【呼吸器内科医が解説】咳が出て苦しい？気管支鏡検査の流れや合併症を解説

倉原優 — Thu, 11 Jun 2020 01:25:53 +0000

１．気管支鏡（気管支カメラ）とは？

気管支鏡は「気管支カメラ」とも呼ばれますが、これは胃カメラや大腸カメラと同じように体の中に内視鏡をすすめていき、診断を行う検査です。

しかし、気管支というのがそもそもどこなのかよく分からない人もいると思うので、詳しく説明しましょう。
まず、口からモノを食べると、そのまま食道・胃に入っていきます。しかしここで、ごはんがおかしな方向に入って、ムセてしまった経験のある人もいるでしょう。このムセてしまうところが、気管です。気管は食道よりも前にあり、ごはんを食べるときには喉頭蓋がフタをしてくれるのでそう簡単には気管に食べ物が転がり込むことはありません。

普段なかなか入らないそんなところにカメラなんか突っ込んでも大丈夫なのでしょうか？

大丈夫です！検査は安全に行えます。しかし、「しんどいかしんどくないか」と問われると、ちょっとしんどいとお答えしなければなりません。えー、そんな検査受けたくないよ！とおっしゃられる方もいるかもしれませんね。

２．気管支鏡検査は咳が出て苦しい？

ご飯粒が入っただけでムセてしまうところにカメラを突っ込むのですから、当然ながらゲホゲホと咳が出ることが多いです。そのため、どれだけ鎮静（中枢神経に作用する苦痛や不安を和らげる薬）をかけていても、一定数の患者さんは咳が出ます。
昔とは違ってしっかりと鎮静をかけることができるので、気管支鏡検査が終わったら咳のことなんて忘れてしまっている人も少なくありません。

そのため、ものすごく咳が出てしんどい検査、というほどの恐ろしい検査ではないのでご安心ください。

３．局所麻酔と気管支鏡検査の流れ

まず口をアーンと開けてもらって、のどの奥を「局所麻酔」します。
歯医者さんで使う麻酔薬と同じです。のどの奥を麻酔しておくと、カメラがやってきても「オエ！」という反射が起こりにくくなるのです。麻酔の薬にアレルギーがある人は必ずここで申し出て下さい。

のどの周りに麻酔薬が浸透すると、なんだかのどが気持ち悪くなってつばが飲み込みにくくなりますが、それは麻酔薬が効いている証拠です、ご安心ください。

次に、気管支鏡を受ける台に移動して、鎮静薬を点滴してもらいます。使う鎮静薬は病院によって異なりますが、「ミダゾラム」という類の睡眠薬を用いることが一般的です。点滴していると、ボーっと眠たくなってくるはずです。

眠りに落ちたのを確認してからカメラを入れますが、刺激が大きいので少し覚醒することもあるかもしれません。ただ、何が何でも睡眠状態にしなくてもよいので、少し起きてもらった状態で検査を継続することの方が多いです。

写真. 気管支鏡は口や鼻からファイバーを挿入して気管まで到達させます。

４．気管支鏡検査ではどんな処置をするの？

気管支鏡中に行う検査は、主に2種類です。「つまむ検査」と「洗う検査」です。

4-1. 検体採取、つまむ検査

つまむ検査というのは、がんなどの腫瘍性疾患を疑った場合に、直接エイヤっとそれをつまみにいくことを指します。腫瘍の表面には感覚神経なんてありませんので、別にブチっとやられたところで痛くもかゆくもないはずです。ただ、大きな腫瘍だとつまんだところから出血することがあるので、私たちも慎重に検体を採取します。

4-2. 液体を回収、洗う検査

洗う検査というのは、肺の中を150mLくらいの水で洗う検査のことです。洗ってどうするの？と思われる方もいるでしょうが、大事なのは回収した液体です。150mL注入してもせいぜい半分くらいしか回収できないのですが（残った水は自然に体内に吸収されます）、この細胞成分を顕微鏡でみたり、分析器にかけたりするのです。

つまむ検査も洗う検査も両方やったとしても、1人あたりの検査時間は長くて30分くらいです。

５．気管支鏡検査で起こりうる合併症

気管支鏡検査の合併症として最も重要なのは、「気胸（ききょう）」です。
気胸というのは、肺がしぼむことを意味します。肺がんなどの腫瘍性病変があるのは往々にして肺の端っこのほうです。そのため、どれだけ注意しても肺がやぶれてしまうことがあるのです。その頻度は施設によって異なりますが、多くても1％くらいと言われています。100人に1人なので大丈夫！と思われる方もいるかもしれませんが、1％というのは私たち呼吸器科医からみれば日常茶飯的に遭遇する合併症と言えます。

たとえ気胸になっても、外科的な処置まで必要になるケースは少ないとされています。ただ、1泊入院あるいは外来で気管支鏡検査を受けたにもかかわらず、気胸の合併症のために数日入院を余儀なくされることがある点をご承知ください。

その他に重要な合併症としては、検査後に「血痰」が続くことが挙げられます。上述したように、腫瘍などをつまんだらそこから出血します。すぐに止まればいいですが、1時間くらいダラダラ出血していた場合、固まった血液は肺や気管支の中にたまってしまいます。処置後に咳とともに血が出てくるのはそういう老廃物を出しているためです。

気管支鏡検査の後の血痰は長くても2～3日くらいと言われていますので、5日～1週間以上続くような場合には病院に連絡するようにしましょう。

６．まとめ

・気管支鏡とは、気管や肺にカメラを入れる内視鏡検査である。
・気管支鏡検査には、つまむ検査（生検）と洗う検査（洗浄）がある。
・気管支鏡検査の合併症として、気胸と血痰がある。

【血を吐いた場合の対処法】喀血（かっけつ）と吐血（とけつ）の違いについて解説

倉原優 — Thu, 11 Jun 2020 01:25:51 +0000

１．喀血と吐血

1-1. 喀血と吐血の違い

実は、同じ口から血を吐くでも、喀血と吐血では、出血している場所に違いがあります。

喀血と聞くと、何を思い出しますか？私は歴史小説が好きだったので、喀血と聞くと新撰組の沖田総司を思い出します。彼は晩年、労咳（ろうがい）（今でいう肺結核）に苦しみ、何度も喀血を繰り返していたそうです。

最近では、モデルのJOYさんも肺結核にかかりましたね。今でも結核などの感染症で喀血する人はいます。

ドラマでも喀血をする人が登場することがありますよね。ゲホゲホ、と咳をして手の平を見たら血がついている、アレです。お腹をドスっと殴られて、ガボっと吐いているのは喀血ではなく吐血です。

喀血というのは、肺や気管支など呼吸をするところから出血する言葉を指します。一方、吐血とはごはんを飲み込んだときに流れていく食道や胃などの消化管から出血する言葉を指します。そう、出血している場所が違うのです。

2-2. 喀血と吐血の区別方法

口から血を吐いているのに、喀血と吐血をどうやって私たち医師は区別しているのでしょうか。

実は、明解がありません。現場ではしばしば区別がつかないことがあるのです。ただ、喀血はそれなりに進行した呼吸器疾患でしかみられませんから、もともと肺に病気が持っている人の場合は喀血であることが多いです。一方、お腹が痛い、ムカムカするなどの消化器症状があるときは吐血の可能性が高いでしょう。
また、色が参考になることがあります。紅色、鮮やかな赤い色のときは喀血のことが多いです。一方、ドス黒い色の血液の場合、吐血のことが多いです。

それでもやはり区別が難しいことがあります。

２．血を吐いたらどうすべきかの対処法

血を吐いたら、「さて喀血と吐血どちらかな？」などと悠長なことを考えている時間はありません。ティッシュにちょびっと付くくらいの喀血であれば、自家用車で病院に来ていただいても構いません。

しかし、コップ1杯以上の喀血や吐血を初めて経験した場合は、救急車をすぐに要請してください。隣に病院があればダッシュで駆け込めばよいですが、迷ったら救急車を呼んでもよいでしょう。

病院につくと、喀血か吐血の判断がされます。さて、それぞれの場合、どういった治療がなされるでしょうか。

３．喀血、吐血の原因と治療の流れ

3-1. 喀血の場合

まず喀血の場合、軽度であれば止血剤の点滴をしながら原因をさぐることになります。冒頭の沖田総司のくだりでも書いたように、肺結核は何が何でも調べなければいけません。

喀血しながらゲホゲホ咳をしている結核は、ものすごく排菌量が多いのです。ただ、医療水準が向上した現代では、あまり喀血する肺結核の患者さんは多くありません。

現在多くみられるのは、結核ではない「非結核性抗酸菌症」という疾患を持っている女性の喀血です。これは、なかなか健康診断でも見つかりにくい場所に病巣をつくるため、ある日喀血を起こして病院にやってくることが多いのです。この非結核性抗酸菌症は、結核とは違って周囲の人にうつすことはありません。

あまりに喀血量が多いと、その場で気管チューブを挿管されることもあります。

3-2. 吐血の場合

吐血の場合、間違いなく「食道」か「胃」のどちらかの出血ですから、緊急上部消化管内視鏡検査をおこないます。これによって、止血処置だけでなく原因を調べることができます。

もともと肝臓に病気がある人は食道に静脈瘤ができていることがありますが、そういった基礎疾患がなければ胃潰瘍や胃癌などの粘膜障害から出血をきたしている可能性が高いでしょう。クリップなどで応急処置をして出血を止めに行くことが多いです。吐血は喀血と違って、出血量が多いので、あまりにひどいと輸血をすることもあります。

４．まとめ

今回は、喀血と吐血の違いやどういう病気が喀血や吐血を起こすのかについて解説し、血を吐いた場合の対処法や治療の流れについても分かりやすく説明してみました。
もし万が一血を吐いたときに、このコラムのことを思い出していただければ幸いです。

・喀血は気管支や肺からの出血を、吐血は食道や胃からの出血を指す。
・コップ1杯以上の血を吐いたら救急車を要請する。

【呼吸器内科医が解説】妊婦・授乳婦・子どもに吸入ステロイド薬を使うと危険？

倉原優 — Thu, 27 Jun 2019 02:46:59 +0000

１．妊婦と吸入ステロイド薬

1-1. 過去の悲しい経験

かれこれ10年前になりますが、私は研修医の頃、不幸な患者さんを診たことがあります。それは30代の妊婦さんでした。彼女は、もともと気管支喘息をもっていました。

妊娠したことをきっかけに「吸入ステロイド薬なんか使ったら胎児奇形になる」と言われ、それ以降まったく吸入しなくなったというのです。

彼女は、妊娠24週で気管支喘息の重積発作を発症して救急搬送されてきました。

私は当時研修医でしたから、救急救命医の指導医が必死に助けている横でサポートをしていました。あまりに喘息が重篤で、残念ながら母体と赤ちゃんの両方とも助けることができませんでした。

1-2. 吸入ステロイドの重要性

吸入ステロイド薬には色々なタイプの製剤がありますが、基本的に毎日吸入することで気管支喘息をコントロールする目的があります。

もっとも重要なのが、毎日吸入し続けることです。喘息がちょっとよくなったからといってやめるのが一番よくありません。

たとえ妊娠を控えていなくても、私は少なくとも3ヶ月～半年は発作がないことを確認してから少しずつ吸入量を減らしていくよう心がけています。

気管支喘息に対する吸入ステロイド薬は、地味な薬剤に見えますが、気管支喘息のコントロールにとって吸入ステロイド薬がもっとも重要と言っても過言ではありません。

日本の喘息のガイドラインでは、最も軽症であるステップ1という状態であっても気管支喘息の治療は吸入ステロイド薬が第一選択とされています。　1)

これはこれまで蓄積された吸入ステロイド薬の医学的根拠に基づいています。ゆえに、吸入ステロイド薬を長期管理薬として使わない気管支喘息治療は、絶対にありえないのです。

気管支喘息のある患者さんが妊娠をすると、それだけで気管支喘息は悪化しやすくなると言われています。妊娠したばかりの頃に吸入ステロイド薬を中断しても、しばらくは発作が起きません。しかし、妊娠後期に気管支喘息発作が出始めるという事態になりかねないので注意が必要です。

２．吸入ステロイドは、胎児奇形になりません

私がおそれているのは、妊婦の何割かは吸入ステロイド薬を自己判断でやめてしまうことです。

冒頭の症例は、「胎児奇形になる」とおどかされて中断した腹立たしいケースですが、実際のところは「胎児によくない」と自己判断で吸入をやめてしまう方が多いです。

中には主治医にだけ「ちゃんと吸っています」とウソの申告している人だっています。

これは多くの薬剤に当てはまることですが、妊娠中に薬剤を使用すると催奇性のリスクが高くなります。

胎児奇形を起こすリスクがあるということです。ただ、なんでもかんでもダメというわけではなく、薬によって安全に使えるものとそうでないものがあります。吸入ステロイド薬はほぼ安全に使用できます。むしろ、妊娠を契機に中止するリスクの方が赤ちゃんにとってダメージが大きい。

３．授乳婦にも吸入ステロイド薬は安全に使えるのか？

気管支喘息の治療薬が母乳に入る可能性はありますが、その量は極めてわずかとされています。そのため、新生児や乳児に影響が出る可能性はほとんどありません。

つまり、女性の生涯で吸入ステロイド薬を中止しなければならない期間というのはありません。

４．子どもにも吸入ステロイド薬は安全に使えるのか？

子どもにステロイドなんてよくないと躊躇する母親がいると思います。しかし、子どもの気管支喘息に対しても、吸入ステロイド薬は重要な長期管理薬です。

多くの喘息の子どもに対して、リスクを上回る利益をもたらすとされており、少なくともぜえぜえとしんどい状態にしておくリスクの方が圧倒的に高いことは言うまでもありません。

吸入ステロイドは身長に影響を与える？

「吸入ステロイド薬の使用で身長が伸びなくなる」という話を聞いたことがある方もいるかもしれません。実際に吸入ステロイド薬の使用によって身長が少しだけ低くなると報告されています。2）

とはいえ、将来的に1cm程度身長の伸びが少なくなる可能性がある程度です。1cmの身長とつらい喘息人生を天秤にかけたとき、身長が取るに足らない副作用だということは明白です。

５．まとめ

・妊婦の喘息は吸入ステロイド薬によるコントロールが重要である。
・妊婦・授乳婦の喘息に対する吸入ステロイド薬は安全に使用できる。
・子どもの喘息に対する吸入ステロイド薬は身長に軽度の影響を与えるかもしれないが、長期管理薬として必須である。

（参考文献）
1) 一般社団法人日本アレルギー学会　喘息ガイドライン専門部会. 喘息予防・管理ガイドライン2015.
2) Pruteanu AI, et al. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose-response effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 17;7:CD009878.

総合病院に行くときの注意点【初診料・紹介状】

倉原優 — Sun, 02 Apr 2017 16:08:25 +0000

初診とは

初診とはその名の通り、初回の診察のことで、その病院の受診歴がほとんどない患者さんが初めて病院を受診することを意味します。

私が勤める病院は国立病院機構で、呼吸器疾患に対する高度の専門性を持っています。そのため、「風邪っぽいです」と訴えて紹介状なしにやってくる患者さんはほとんどおらず、多くがかかりつけ医からの紹介です。

紹介状は必須

紹介状がない場合、私たち医師は目の前の患者さんの医学的情報を患者さん自身や家族の言葉で類推するしかありません。そのため、かかりつけ医がいる場合は必ず紹介状を書いてもらってください。

「喘息で●●クリニックに通院しています」と患者さんがおっしゃったところで、ほとんど役に立ちません。「喘息（治療ステップ3）でアドエア250ディスカスを201●年■月から使用しており・・・・・・」などといった詳細な記載がないと医学的な情報を得たとは言わないのです。

風邪かもしれないけど、とりあえず最初から大きな病院に行っておけば安心だろう、ということで軽症でも大病院を受診している人も多いかもしれません。しかし、政府はその安易な大病院受診に待ったをかけています。

初診料の規定

私たちの住んでいる地域には、診療所やクリニックなどの小さな病院から、国立病院や大学病院などの大きな病院までさまざまな医療機関があります（僻地は例外ですが）。診療所やクリニックは、日常的な病気や軽いケガなどを診てくれるところで、大きな病院は重症や難治性の病気を診てくれるところです。また、聞いたこともないようなまれな病気にかかった人も、大きな病院で診てもらいます。つまり、それぞれの病院には機能に見合った役割があるということです。

さて、総合病院といえばベラボウに高い初診料をとられることで悪評高いかもしれませんね。これまで初診料は、病院の裁量にまかされていた部分がありました。あの病院は初診料2,000円だけど、この病院は4,000円もかかる、といった感じです。

しかし2015年5月に成立した医療保険制度改革法によって、大病院には診療所やクリニックとの連携を進める責務があると規定されました。そして1つの方策として、紹介状なしで受診する人には特別料金を徴収することを定めました。

具体的には、やむを得ない場合（下表）を除いて、大病院（特定機能病院・一般病床500床以上の地域医療支援病院）で、よくよく考えれば受診しただけで診察料とは別に5,000円もとられるって、とても高いですよね。紹介状なしで初診を受ける場合は5,000円（歯科の場合は3,000円）以上の特別料金を、診察料とは別に支払うことになりました。患者さんにとっては残念なことですが、そういう決まりになったのです。

表. 大病院受診時の特別料金の徴収の対象外になる患者

病院には「初診料が変わりました」という掲示があるところも多いですが、患者さんにはあまり知られていません。以前よりもなんだか高くなったなぁと思われる方もいるかもしれません。

初診は午前がお薦め

さて、少し話は変わります。

初診を受診するならできるだけ早い時間に行って下さい。

たとえば午後3時に受診したとしましょう。紹介状に目を通して主治医がフムフム、わかりましたと言い、あなたの診察に入ります。その後、かかりつけ医ではできなかった検査をその病院で行うわけですが、ここで問題があります。

問診や診察が終わって午後4時くらいになると、「どうやら緊急性がなさそうだ」と主治医が判断した場合、検査をもう行わない可能性があるのです。これは、検査が夕方にズレ込むと、医師・検査技師・看護師など多くのスタッフが残業を強いられるためです。

そのため、緊急性がなければ夕方に検査をやってくれないかもしれません。「今日はもう遅いですから、後日検査をしに来てください」と言われるリスクがあるのです。せっかく来たのに、検査ができなかったら時間がもったいないです。

そのため、

私は自分の知り合いには「初診で病院に行くなら必ず午前中に行きなさい」と伝えています。

ある程度その後の時間に余裕をもっておいた方がよいのです。ただし、午後診でしか初診患者さんを受け付けていない病院もありますから、ちゃんと診察受付時間を確認してから受診しましょう。

まとめ

・大病院の安易な受診を抑えるため、初診料は高く設定されている。
・初診の際はかならずかかりつけ医に紹介状を書いてもらう。
・初診を受診する場合は午前に受診することをお薦めする。

呼吸器専門医が解説！「医学的に最も効く咳止め」とは？｜シロップやハチミツが効くって本当？

倉原優 — Wed, 08 Mar 2017 00:02:17 +0000

咳止めの種類

医師

倉原優さんのコメント

一口に咳止めと言っても、その種類は星の数ほど存在します。

いや、さすがにそれは言い過ぎか。市販されている咳止めのほとんどは、去痰薬や解熱鎮痛薬と一緒に配合されており、純粋な咳止めなんてまず売られていません。しかし、私たち医師が処方する薬剤には咳止めに特化した薬剤がいくつもあります。

咳止めには大きく分けて中枢性鎮咳薬と末梢性鎮咳薬の2種類あります。

中枢性というのは、脳の咳中枢をブロックしてしまう薬のことで、末梢性というのは咳中枢ではなく気管や気管支に作用して咳を止める薬のことです。当然ながら、前者の方が効果が高いとされています。

効果の高い中枢性鎮咳薬には、麻薬性と非麻薬性のものがあります。「麻薬ってアレでしょ、モルヒネとかヘロインとか、危ないヤツでしょ。覚せい剤でこの間誰かが逮捕されたじゃない」。そんなことを患者さんからよく指摘されますが、これらはあくまで医療用麻薬でして、さほどコワイものではありません。

また、咳止めとして麻薬を用いる場合、極端に量を減らして使うので、麻薬の副作用が出ることはほとんどありません。日常臨床で経験する副作用は、せいぜい便秘くらいでしょうか。

効果の高い順に並べると、「中枢性麻薬性鎮咳薬＞中枢性非麻薬性鎮咳薬＞末梢性鎮咳薬」になります。

最も効果の高い咳止め

医師

倉原優さんのコメント

私たち医師が処方する咳止めで最も効果が高いとされているのは、デキストロメトルファン（メジコン®）とリン酸コデイン（リンコデ）です。

メジコン®は錠剤で、リンコデは粉薬です。正直申し上げると、これら2つの薬が非常に効果が高いというよりも、これ以外の咳止めの効果が低すぎて、やむなくこれらをトップ2に位置づけた、という感じなのです。

そのため、メジコン®やリンコデでもなかなか咳が止まらない患者さんは多いです。

メジコン®には麻薬は含まれていませんが、リンコデにはコデインという麻薬が含まれています。実は、麻薬として良く知られているモルヒネも咳に効果があることが知られており、リンコデでいまいち効果が出ない場合には、少量のモルヒネを処方することがあります。

「モルヒネってがんの痛みに使うんじゃないの？」と言われそうですが、実は少量であれば「激しい咳」に対しても保険適用されるのです。しかも、一般的に懸念されているモルヒネの依存性はまず出現しません。

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咳を抑える！？シロップやハチミツ

意外に効果が高いとされているのが、シロップやハチミツです。

詳しいことは分かっていませんが、どうやら甘みを感じる神経は、咳を抑えるはたらきと関連しているようです。

肺がんの患者さんの咳というのはまことに頑固で、なかなか咳止めが効かないのですが、実はこんな咳に対してシロップが有効であるというアメリカのガイドラインが存在します1) 。

また、特に子どもの咳に対して就寝前のスプーン1杯のハチミツが非常に有効だという報告もあります2) 。大人の場合、コーヒーにハチミツを入れると咳止めとして有効という論文もあります3) 。コーヒーにも気管支を広げる作用があるので、ハチミツと組み合わせれば効果的ということです。

どうしても咳が止まらないという人には、私も就寝前のスプーン1杯程度のハチミツをおすすめしています。

私も一度ためしてみたことがあるのですが、ハチミツだけ飲むと結構クセが強いのでご注意を。長期に咳があるからといって毎日シロップやハチミツをなめていると身体によくないので、あまりに咳が続くときは受診してください。

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大事なのは咳の原因

医師

倉原優さんのコメント

長々と咳止めについて書いてきましたが、大事なのは咳の原因です。

喘息によって咳が出ているのに、メジコン®を飲んでハチミツコーヒーをガブガブ飲んでも治りません。ちゃんと吸入薬で気管支を広げてあげないといけません。

かぜをひいた後でも2～3週間くらい咳が続くことがありますが、それを超えて咳が続くときは一度受診して下さい。

とくに、4～8週間以上咳が続くときは、何か慢性的な病気が隠れている可能性が高いです。咳があまりよくならないな、咳止めを飲もうか、と迷ったときは一度内科医に診てもらいましょう。

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4～8週間以上咳が続くとき・また症状が悪化している場合は早めに病院を受診してください。

咳が続く場合は、内科の受診をおすすめします。

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まとめ

・もっとも効果的な咳止めはメジコン®やリンコデと考えられている
・ハチミツ、シロップ、コーヒーなどにも咳止めの効果がある

↓メジコン®についてもっと知りたい方はこちらもチェック

: これだけは注意！メジコンの飲み合わせについて【薬剤師解説】

: メジコンは市販で買える？代わりになる咳止めはある？｜処方薬メジコンと市販の咳止めの違いも徹底解説【薬剤師解説】

↓つらい咳効果的なハチミツについての記事はこちら

: 【管理栄養士が解説】喉におすすめなはちみつの選び方は？おすすめレシピも紹介

参考文献

・1) Molassiotis A, et al. Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report. Chest. 2017 Jan 17. pii: S0012-3692(17)30022-3.

・2) Oduwole O, et al. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 23;(12):CD007094.

・3) Raeessi MA, et al. Honey plus coffee versus systemic steroid in the treatment of persistent post-infectious cough: a randomised controlled trial. Prim Care Respir J. 2013 Sep;22(3):325-30.

専門医を持っている医師は優れているのか？

倉原優 — Sun, 12 Feb 2017 22:30:13 +0000

専門医とは

私も日本感染症学会の感染症専門医と、日本呼吸器学会の呼吸器専門医の2つを保有しています。「専門医」には、たくさんの種類があります。星の数ほど、というのは言い過ぎですが、日本専門医制評価・認定機構が公表している加盟学会の専門医数の一覧表によれば、専門医は全部で83種類あります¹⁾。平均的には医師1人につき1つの専門医、といったところでしょう。多くても3つか4つくらいが限度です。それ以上持っていると、更新が大変です。

さて、私たち医師はどのようにして専門医を取得するのでしょうか。医師免許を取る時点から順を追って説明しましょう。

まず、医師を志す人間は、6年間の医学部での勉強を終えた後、医師国家試験を受験します。どのくらいの合格率か知っていますか？10％？30％？いえいえ、なんと合格率90％以上です。医学をしっかり学んでいる人にとって、実は医師国家試験とは極めて簡単な試験なのです（もっと難しくしなさい！という意見もあります）。医師国家試験に合格すると、晴れて医師免許がもらえますが、最初の肩書は「臨床研修医」です。つまり、修行中のヒヨコドクターということです。

研修医という肩書きがどこまで続くかは、病院によって異なります。後期研修医という枠を設けて、医師免許取得後5年程度までは研修医の身分になっている病院もあります。

私たち医師は、医師免許以外にも資格を取得することができます。上述した研修医時代が終わると、「認定医」や「専門医」を取得する医師が増えてきます。その道の専門家として修練を積んだことを証明するために取得することが多いですが、先輩からすすめられてなんとなく取得している医師も少なくありません。

どのように認定医・専門医を取得するのか？

認定医や専門医の受験資格を得ると、当該学会に受験申し込みをします。その後、筆記試験などの受験を受けて合格すれば資格が授与されます。医師国家試験とは異なり、合格率は少し低めに設定している学会が多いようです。私の持っている呼吸器専門医や感染症専門医は合格率60～70％程度とされています。

試験の内容はおおむねその専門分野に対する知識の深さをみるものです。実は、どれだけその道に詳しくない人間でも、短期間集中的に勉強すれば合格することが可能なのです。また、専門医には更新試験がありません。一度でも取得すれば、更新するだけで一生涯専門医を名乗れるのです。もちろん、学会費を払わなかったり規約違反を犯したりすれば資格を剥奪されることはありますが。

各学会は、総会や地方会を開催しており、これら学会に参加すると資格維持に必要な単位が取得できます。そう、専門医の更新はポイント制でもあるのです。そのため、私たち専門医は各種学会に積極的に参加して専門医維持に必要な単位を取得します。専門誌に学術論文を投稿することで単位が取得できる学会もあります。

専門医には更新試験がない

更新試験がないということは、今存在する専門医の質が必ずしも保証されているわけではないということを意味します。たとえば、30歳の頃にある専門医を取得して、学会だけ頑張って参加して専門医を維持している40歳の医師だっています。ひどい場合、学会の入り口で参加費と専門医維持のための単位を取得して、そのまま学会会場にすら入らずにクルリと引き返して帰宅する医師だっています。「専門医さえ維持できればよい」という考えです。

現行のシステムではこういった専門医を維持するだけの行為も許容されていますが、一口に「専門医」といっても、一度試験に通っただけの「なんちゃって専門医」から、その道の論文をいっぱい書いている「エキスパート専門医」までピンキリなのです。

なお、医師免許にも更新試験はありません。一度受かってしまえば、たとえ医師をリタイアしたとしても医師免許を持ち続けることができるのです。実際、医師免許を持ちながら医業に携わっていない人はたくさんいます。

テレビで目にする専門医という肩書き

テレビで専門医という肩書きを持っている人が登場しても、専門医試験に合格した後資格を維持しているということは分かりますが、誰しもが認める“真の専門家”かどうかというのはちょっとグレーゾーンかもしれません。

専門医は「免許」ではなく、「証」だと思います。どうも、ただの「免許」のように思っている医師が少なからずいる。「免許」というのは、運転免許と同じで「その行為が許可される資格」のことです。しかし、専門医というのは、患者さんが享受する医療の質を担保してくれる証明書であるべきです。それは、患者さんに提供する医療の保障も加味されるものですから、「免許」よりも重たいものです。

患者さんは専門医を選ぶべき？

現在、国は専門医制度を見直している最中です。
近い将来、簡単には資格が取れない時代がやって来ると思います。

とはいえ、どのような専門医更新ルールを作ったとしても、合格した全員を一生涯エキスパートと保証することはできません。そのため、患者さんが医師を選ぶ際に重視すべきなのは、専門医を持っているか否かより、患者さん同士の口コミ・評判なのだと思います。

参考資料

社団法人日本専門医制評価・認定機構. 専門医の現在数

呼吸器専門医が解説！肺気腫（COPD）は治る？治らない？

倉原優 — Sun, 05 Feb 2017 21:11:09 +0000

肺気腫（はいきしゅ）・COPDとは？

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は何年もかけてゆっくり発病する病気

昔は肺気腫と呼んでいましたが、現在は慢性閉塞性肺疾患（COPD）と呼びます。
アルファベットばかりで覚えにくく、患者さんにもまだまだ浸透していません。

厚生労働省は2012年に、COPDの認知度80％を目標に対策を始めました。しかし、4年たった2016年12月の時点での認知度はどのくらいかお分かりでしょうか？50％？いえいえ、たったの25％です。COPDのことを知っているのは、日本国民の4人に1人なんです。2013年には一時的に認知度が30％くらいまで上昇しましたが、その後対策の甲斐なく現在の認知度に至ります。

さて、COPDは「慢性」と名前がついているように、急激に起こるものではなく何年もかけてゆっくりと発症する病気です。ご存知のようにこの疾患はたばこによって起こるもので、喫煙量が多い人ほど発症しやすくなります^1),2)。

喫煙者は要チェック。肺がんなどの病気リスクが上昇する喫煙量は？

喫煙量は、たとえば医療従事者にはブリンクマン指数が知られています。

そんな堅苦しいものではないので、ご安心ください。この指数、（1日あたりの喫煙本数）×（喫煙年数）で表されます。たとえば、1日1箱（20本）のたばこを10年間吸っている人は、ブリンクマン指数20×10＝200です。一般的にブリンクマン指数が400を超えると肺がんなど病気のリスクがグンと上昇することが知られています。

現在喫煙している人は、一度ブリンクマン指数を計算してみてください。400を超えていて、なおかつ息切れ症状がある場合は要注意です。

COPD（肺気腫）の症状は？

COPDの症状のほとんどが、息切れです³⁾。

また頻度は高くありませんが、痰や咳を訴える患者さんも多いです。息切れが出現するほどのCOPDは、軽症とは言えません。内科的な治療が必要になるでしょう。

息切れを自覚せず、健康診断などで胸部レントゲン写真やCT写真に異常を指摘されて発見されるCOPD患者さんもいます。肺が風船のように膨らんでしまうので、呼吸器科医が画像を見ればおそらく一発で診断可能です。

たばこを長年吸っている人で、「なんだか呼吸器系の症状が気になる」という人はCOPDにかかっていないか、近くの病院で検査を受けた方がよいでしょう。

COPD（肺気腫）は治る？

COPD（肺気腫）は治らない

本題に入りますが、残念ながらCOPDは治りません。

一度たばこの煙によって壊れてしまった肺はもとには戻らず、風船のようになってしまった肺はそのままです。あれ、でも先ほど私は「内科的治療」と書きましたよね。そう、治療法は存在するのです。「治らないけど治療法が存在する」という、なんだか矛盾した表現。一体どういうことでしょうか？

COPDはたとえ禁煙したとしても、老化とともにゆるやかに進行していきます。そのため、40歳や50歳で禁煙したとしても、70歳の時点で周囲の同年代の人と同じ生活ができるわけではありません。そのため、内科的治療は「これ以上悪化させないため」あるいは「今ある自覚症状を少しでも軽減するため」に導入するものであって、COPDを完治させる夢の治療ではありません。

COPD（肺気腫）の治療は、症状をやわらげるための姑息的治療が主要

患者さんと私たち医師の間では「治療法がある」という言葉の響きには幾ばくかのギャップがあります。患者さんは「治療法がある」という言葉を聞くと、「病気が治る」と思います。しかし、医師にとって「治療法がある」というのは、根治治療から姑息的治療まで幅広い意味を持ちます。根治治療というのは、読んで字のごとく根本的に完治させることができる治療法のことです。姑息的治療というのは、卑怯という意味ではなく、完治はできないものの場当たり的な治療はできるということです。たとえば、交通事故で右手を失ってしまった場合、右手を元通りに復元することは現代の医療では困難です。しかし、右手の切断面の汚染からひどい感染症を起こさないようにする処置を施すことは可能です。こういったその場での対処のことを姑息的治療と呼びます。

さて、COPDの内科的治療は、根治治療でしょうか、姑息的治療でしょうか。もうお分かりですね、姑息的治療です。壊れてしまった肺は元通りには戻りませんが、気管支を広げる吸入薬などの内科的治療によって、悪化を防いだり症状を改善させたりすることができます。ただし、100％これらが解決するわけではないため、根治治療ではないのです。

COPDの内科的治療とは「病気を治す」ための治療ではなく、少しでも皆さんの症状をやわらげるための治療が主体であることを知っていただければと思います。

参考文献

1) Kuempel ED, et al. Contributions of dust exposure and cigarette smoking to emphysema severity in coal miners in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Aug 1;180(3):257-64.
2) Lamprecht B, et al. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest. 2011 Apr;139(4):752-63.
3) Rennard S, et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects’ perspective of Confronting COPD International Survey. Eur Respir J. 2002 Oct;20(4):799-805.

最近流行りの咳喘息（せきぜんそく）。喘息とどう違うの？

倉原優 — Tue, 03 Jan 2017 22:17:24 +0000

咳喘息（せきぜんそく）とは

最近、咳喘息（せきぜんそく）という病名をつけられる患者さんが増えています。
「いやいや、昔はこんな病名なかったぞ」と思われる患者さんも多いでしょう、その通りです。

私は呼吸器内科医をしていますが、ゴホゴホと咳を訴えて来院される患者さんはとても多いです。しかし、全員に100％の自信をもって診断できるわけではありません。治療を導入しつつ、この疾患かな、あの疾患かな、と考えながら診療することだってあります。実は咳喘息という疾患は、多くの医師が「この咳は何の病気だろう？」と悩んでいた咳の事例の多くを占めていることがわかっています。

ある報告では、2ヶ月以上続くような慢性の咳を訴えて来院された患者さんの3人に1人以上は咳喘息ではないかとも言われています^1),2)。ええっ、2ヶ月以上も咳に悩まされている患者さんなんているの！？と思われるかもしれませんが、外来では結構多いのです。中にはなんと5年間も咳に悩んでいるという患者さんもいます。5年ですよ、5年。石の上に座して待つにしても、あまりにも長い期間です。

読んで字の如く、喘息で咳が出るものを咳喘息と呼びます。おいおいちょっと待ってくれよ、喘息だって咳が出るじゃないか。ええ、その通りです。私たち呼吸器内科医から見れば、喘息というのは主症状が咳というよりもゼエゼエという喘鳴（ぜんめい）なのです。ゴホゴホというのはあまり喘息らしくない。

咳喘息の検査

というわけで、ゴホゴホと咳をするけれども喘鳴がないような場合を咳喘息と定義したのです。

また、患者さんの胸に聴診器をあてると、喘息の場合はヒューヒュー、ピーピーといった笛のような音が鳴りますが、咳喘息の場合は異常な音は聴こえません。

昔は聴診や症状だけで喘息と診断していましたが、咳喘息はゴホゴホと咳をする割に聴診器でおかしな音が聴こえないのでなかなか診断できなかったのです。「よくわからん咳ですけど、とりあえずこの薬出しておきましょう」みたいな対応をされていました。

最近になって、気道を刺激して詳しく調べる検査が登場し（といっても大学病院レベルの大きな病院の話ですが）、これまで注目すら浴びてこなかった咳喘息があぶりだされたのです。

こうして、咳喘息という病気が身近なクリニックにも浸透するようになったのです。

どういうときに咳喘息と診断されるか？

では、どういうときに咳喘息と診断されるのでしょうか。

1ヶ月以内の咳というのは、大概が風邪などの軽度な感染症の名残だと考えられます。どうしても風邪の治療をしてくれ、というときは鎮咳薬などを処方しますが、基本的にほうっておけば治ります。1ヶ月を超えてくると、さすがに普通の疾患ではないぞ、ということで慢性的な呼吸器疾患を考え始めなければいけません。

そのため、咳喘息は大前提として2ヶ月くらいゴホゴホと咳をしている患者さんにつけられる病名であることを知っていただきたいです。

ゴホゴホと長い間咳をしている患者さんの胸に聴診器をあてて、おかしな音がなければ「ハイ咳喘息ですね」という簡単な診断ではなく、咳喘息らしい証拠をつかむ必要があります。それは問診で明らかになります。たとえば、急激な温度変化で咳が出たり、会話などの軽度の刺激で咳が出たりします。また、気道過敏性検査といって、気道を刺激する検査をすると反応が陽性になりやすいとされています。ただ、ほとんどのクリニックや総合病院では気道過敏性検査という複雑な検査は実施していません。なんだか決め手に欠けるなぁとお思いの方も多いでしょうが、最も重要なのは吸入薬が効くということです。

咳喘息には吸入薬が効く！

咳喘息には吸入薬が効きます。吸入薬のうち、短時間で気管支を開いてくれるタイプの薬剤が非常によく効くのです。この治療をもって診断とすることも現場では多いです。吸入薬には、プシュっとスプレーみたいに出るタイプのもの（加圧式定量噴霧吸入器）や、粉っぽい薬剤を自分で吸い込むタイプのもの（ドライパウダー吸入器）があります。

短時間で気管支を開いてくれる吸入薬は、短時間で効果が切れてしまうので、長く気管支の炎症をおさめてあげる吸入ステロイド薬を長期管理薬として用います。というわけで、いったん咳喘息と診断がつけば、治療は基本的には吸入ステロイド薬を長期に使用することになるのです。実は、これは喘息の治療とほとんど同じです。

え？じゃあ、喘息と咳喘息の治療が同じなら最初から両者を区別しなくてもいいんじゃないの？という意見も出てきそうですが、咳喘息と喘息は研究者レベルではまったく別の疾患であることが分かっており、学問的に違う疾患をひとまとめにするわけにはいかないというムズカシイ事情があるようです。個人的には、患者さんは喘息と咳喘息は、似たような疾患だと理解してもらってよいのではと思っています。

参考文献

1) Fujimura M, et al. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology. 2005 Mar;10(2):201-7.
2) Niimi A, et al. Cough variant and cough-predominant asthma are major causes of persistent cough: a multicenter study in Japan. J Asthma. 2013 Nov;50(9):932-7.

風邪をこじらせて肺炎になる？風邪と肺炎の違いとは

倉原優 — Sun, 27 Nov 2016 23:51:00 +0000

目次：風邪をこじらせて肺炎になる？風邪と肺炎の違いとは

■冬に呼吸器感染症が多いワケ
■患者さんからよく言われる「風邪をこじらせて肺炎に」はホント？
■風邪と肺炎、原因の違いとは？
■風邪はこじらせても勝手に治る
■まとめ

冬に呼吸器感染症が多いワケ

私は呼吸器内科医を何年もしていますが、冬になるとウイルス感染症の患者さんが増えます。これはおそらく気道がカラカラに乾燥してしまって、免疫が正常に機能しないためではないかと思います。日本は梅雨はかなり湿潤な気候なのですが、冬はグンと湿度が低下します。湿度が低下すると、水分が蒸発してウイルスが大気中にふよふよと浮遊しやすくなります。そのため、ウイルスは湿度の高い口や鼻の粘膜などにくっつきやすくなるのです。というわけで、ありとあらゆる呼吸器感染症は冬に多いとされています。実際に成人の風邪の原因であるライノウイルスは冬に悪化しやすいという報告もあります（1）。

患者さんからよく言われる「風邪をこじらせて肺炎に」はホント？

私は外来の風邪（かぜ症候群）から入院の重症肺炎まで、ありとあらゆる呼吸器感染症を診療していますが、よく肺炎で入院した患者さんに言われることがあります。

「数日前から風邪っぽかったんだ、こじらせて肺炎になったんですね」
「やっぱり肺炎だったんですか、子供の風邪がうつったんですね」
といった内容です。

私も患者さん相手に敢えてムキになって否定しませんが、実は風邪をこじらせて肺炎になるというケースは極めてまれな現象だと思います。実臨床ではほとんど存在しないと言っても過言ではないかもしれません。

ちなみにここで表記するかぜ症候群とは、急性上気道炎（普通感冒）のことを指します。

風邪と肺炎、原因の違いとは？

【かぜ症候群の原因】80～90％がウイルス

かぜ症候群の原因は80～90％がウイルスといわれています。これは小学校でも習うことかもしれないくらい、よく知られていることです。有名なウイルスとしては、先ほど登場したライノウイルス、コロナウイルス、パラインフルエンザウイルス、RSウイルスあたりが挙げられます。なんだかカタナカばかりですね。冬の場合はインフルエンザウイルスも流行しますね。ただ、インフルエンザウイルスはあまり一般の方々には「風邪」とは認識されていないようです。インフルエンザは、タミフル®やリレンザ®といった治療薬が存在し、またワクチンによってある程度予防ができるため、かぜ症候群とは別の疾患として浸透しています。

さて、ウイルスの中には肺炎になるようなこわいものもあります。たとえば、あまり耳にしたこともないようなウイルスが肺炎を起こすことがあり、私も外来で特殊なくすりを使っている患者さんで、何度かそういった事例を診たことがあります。抗がん剤の治療中だったりHIVに感染してエイズを発症してしまったり、免疫が落ちてしまった患者さんでもそういうことが起こります。また、インフルエンザの患者さんをたくさん診療していると、年に1回ほど肺炎になる患者さんを診ることがありますが、その多くはたくさん病気を持っている高齢者です。

ゆえに、それほど病気をたくさん持っていない健康な人が、簡単にウイルスによって肺炎になることはないと言えるのです。

【肺炎の原因】ウイルス性ではなく細菌性

ウイルス感染症も肺炎になることがあるなら、風邪をこじらせたら肺炎になるという理屈は正しいじゃないかと思われるかもしれません。ここで、肺炎の患者さんを見てみましょう。外来や入院で胸部レントゲン写真で「カゲがありますね」と肺炎を指摘された患者さんのほとんど全員は、感染症と戦うための白血球や炎症反応（CRPなど）がググっと上昇しています。喀痰（かくたん）を調べると、細菌が見えます。実際に私たちが遭遇する肺炎のほとんどは、こうした細菌による肺炎なのです。いいですか、ウイルス性ではなく、細菌性なのです。

そのため、その患者さんがゴホゴホと数日前から咳をしていたとするならば、それは細菌感染症による咳であって、決してかぜ症候群の咳ではないことを意味します。そのため、「風邪をこじらせて肺炎になったと」いうのは誤りで、「肺炎を発症する前に風邪のような前症状があった」というのが正しい表記でしょう。発症したての頃は、かぜ症候群なのか細菌性肺炎なのか分からないことがしばしばあるからです。

マイコプラズマや百日咳という細菌のように、家族内で広がる可能性のある細菌もありますが、基本的に肺炎を患ってやってきた患者さんは、単独で発症されていることがほとんどで細菌性肺炎が周りにどんどん広がるという事態はまずありません。

患者さんはかぜ症候群と肺炎をどうやって判断したらよいのでしょう。心配要りません、大丈夫です。それを調べるのが私たち医師なのです。風邪っぽいなと思っても、なかなか治りにくそうなら早目に病院へお越しください。その結果、かぜ症候群と診断されてもよいのです。「肺炎がなくてよかったですね」と私たちも安心材料を提供できますから。

風邪はこじらせても勝手に治る

かぜ症候群はウイルス感染症ですから、よほど免疫が落ちていない限りはほうっておけば治ります。インフルエンザウイルスに対するタミフル®やリレンザ®も熱が出続ける期間を半日～1日程度減らす効果はありますが（2）、決してウイルスをコテンパンにやっつける特効薬というわけではありません。しかし、細菌性肺炎はたとえ免疫力があったとしても抗菌薬を投与しないと治らないこともあります。

そのため、胸部レントゲン写真で明らかに肺炎があった場合、ほとんどは原因が細菌性だろうと判断し、私たちは抗菌薬を処方します。「インフルエンザだからタミフル®やリレンザ®を処方する」という判断と、「肺炎だから抗菌薬を処方する」という判断では圧倒的に後者の方が優先度が高いのです。

そして、一番やってはいけないと私が思っているのは、かぜ症候群に対する抗菌薬の処方です。最近は減りましたが、実際の臨床ではまだまだ多いのがこの問題。これについてはまた別の機会で述べたいと思います。

まとめ

・呼吸器感染症は冬に多い
・肺炎は、厳密には風邪をこじらせてかかるものではない
・なかなか治りにくい風邪だと思ったら、まずは病院を受診する

参考文献

1) Lee WM, et al. Human rhinovirus species and season of infection determine illness severity. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Nov 1;186(9):886-91.
2) Dobson J, et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-37.

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参考資料

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