１．脂質異常症の治療の流れ

脂質異常症とは、その名の通り、身体の中の脂質の量に異常を来した状態です。脂質は、血液を介して全身を巡っていますから、血液検査をすればどのくらいの量があるか分かります。検査において調べられる3種類の脂質と、その基準値を以下にまとめます (1)。

上記の基準から外れた場合を、脂質異常症と呼びます。

この病気は、かつては「高脂血症」といわれていましたので、こちらの呼び名の方が馴染みのある方もいらっしゃるでしょう。

しかし、上の基準を見ていただければお分かりのように、HDLについてはむしろ低い方が問題なので、「高脂血症」という言葉とはミスマッチ、というわけで名前が変更された経緯があります。

これら3つの脂質の中で、治療における重要性が高いのが、最初に挙げたLDLコレステロールです。そこで、まずはこの点について説明していきます。

1.コレステロールは何が悪い？脂質異常症の治療の目的とは

血液検査などでコレステロールの値に異常が見つかった場合、たいていは治療を勧められると思います。しかし、そもそもどうしてコレステロールの異常値を放置すると危険なのか、この点は十分周知されていないと感じます。

最初に結論を述べれば、それは心筋梗塞や脳卒中など、命にかかわる病気を発症しやすくなるからです (1)。これらは、大きな枠組みでいえば血管に異常が起きる病気です。もう少しいえば、血管が何らかの原因で詰まってしまうことが病気の本態です。今、「何らかの原因」と書きましたが、その原因としてポピュラーなのは、「動脈硬化」です。

動脈硬化という言葉は、聞き馴染みのあるものでしょうが、これは簡単にいえば、血管が固くなった状態を意味します。では、どうして血管が固くなるのか、その主要な原因となるのが、コレステロールです。これは、私たちの身体を作る細胞の膜成分であり、様々なホルモンの原料ともなる、生体にとって極めて重要なはたらきをする物質です (2)。そんなコレステロールも、多すぎるとやはりよくなく、血管の壁に入り込んで、盛り上がった構造を作ります。その結果、血管の内側が狭くなり、ちょっとしたきっかけでも詰まりやすくなるのです。

要約すれば、コレステロールが増えすぎる→動脈硬化が進行する→血管が詰まりやすくなる→心筋梗塞や脳卒中が増える、という図式です。したがって、コレステロールの異常を治療する目的は、血液検査の結果に一喜一憂することではなく、心筋梗塞や脳卒中を減らすことにあります。

このことは、しっかりと覚えておいていただければと思います。いわれてみれば当たり前に感じるかもしれませんが、案外失念してしまうことが多いものです。

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2.おおまかな治療の流れ

さて、コレステロール異常の治療が何を目的にしたものか理解したところで、具体的な治療の流れをご紹介します。

もちろん、実際にどのような治療が行われるかは、医療機関や医療者によって細かな差はありますが、おおまかな順序は共通しています。それは、次のようなものです。

Ⅰ. 心筋梗塞や脳卒中のリスクがどのくらいか評価する
Ⅱ. 生活習慣を改善する
Ⅲ. 薬を使う

それぞれについて、もう少し解説します。

Ⅰ.心筋梗塞や脳卒中のリスクがどのくらいか評価する

コレステロールの治療を行う目的は、心筋梗塞や脳卒中のリスクを低減することであると、先ほど述べました。このことを踏まえれば、最初にこれらの病気の危険性が、その患者さんでどのくらいあるのか評価するのは、当然のことだと感じるでしょう。

ところが意外なことに、こうした方針が一般的になったのは、実際にはかなり最近になってからです。少なくとも、私が学生だった頃にはまだ一般的でなく、講義でも教えてもらった記憶がありません。これは、近年になってようやく信頼に足るリスク評価を可能にするだけの、基礎的なデータが蓄積されたことのあらわれといえるでしょう。

評価においては、チャート (図表) を使って、向こう10年で心筋梗塞等による死亡率が何%になるのかを算出します (1)。具体的な方法については、複雑すぎてここで紹介することはできませんが、一例を挙げれば年齢・血圧・タバコを吸っているか、などの情報を患者さんから聞き取って、これらの情報をチャートに落とし込むことで評価します。

ここで評価されたリスクがどの程度かにもとづいて、どのくらいの強度の治療を行うかなどを決めていくことになります。

Ⅱ. 生活習慣を改善する

コレステロールの異常を含めた脂質異常症は、いわゆる「生活習慣病」の一種ですから、その改善には生活習慣を改めることがとても重要です。この後には、もう1つの治療法として薬の紹介もしますが、生活習慣の改善と薬による治療は対立するものではなく、むしろ生活習慣の改善をベースにして、それでも不十分なら薬を使う、という関係性にあるものです。

コレステロールの改善を目的とした生活習慣の改善には、「Therapeutic Lifestyle Changing (TLC)」という確立されたプログラムがあり、これに則って行うのが効果的であると考えられています (3, 4)。その内容は多岐にわたり、ここで網羅することはできませんが、エッセンスだけを一部抜粋すると、次のようなものが挙げられます (4)。

コレステロールの改善を目的とした生活習慣の改善例

• 飽和脂肪酸やコレステロールの摂取量を減らす
• 植物由来のスタノール/ステロール、水溶性食物線維の摂取量を増やす
• 30分の運動をできるだけ毎日続ける
• 体重を減らす

これといって奇抜なものはありませんが、こうした取り組みを、一定のプログラムに従って継続することで、それぞれを手当たり次第に行うよりも効率的に成果を上げやすくなります。ところで、おそらく読者の皆さんが気になっているであろうことは、「このTLCをやることで、どのくらいコレステロールが下がるのか？」でしょう。これについてはある程度分かっており、すべてのプログラムをしっかり実行した場合、LDLコレステロールを20-30%低下させることができると知られています (4)。具体的な数値でいえば、低下率を少な目の20%と仮定しても200mg/dLあったLDLが160mg/dLまで下がるということで、これはかなり大きいといえます。

ただし注意が必要なのは、これはあくまでも「すべての項目を実行できた場合」の話です。少し考えればお分かりのように、あらゆる生活習慣をいわれた通りに変更することは容易ではありませんので、こうした数値を達成するのは不可能とはいわないまでも、非常に困難とはいえます。したがって、現実的には上で述べたLDLコレステロールの低下率は、もう少し小さい数値になるのが普通です。

この数値がどのくらいに落ち着くかは、個々のケースによってまちまちなので確定的なことはいえませんが、おおむね10%程度になることが多いでしょう。実際の治療においては、こうしたLDL低下率の予測値から逆算して、TLCを行っても不十分と推定できる場合に、後述する薬による治療が行われることになります。

Ⅲ. 薬を使う（スタチン）

コレステロールを下げる効果を持つ薬は、たくさんの種類があります。しかし、実際に使用される薬の大部分は「スタチン」と呼ばれるグループに属するものです。

スタチンが汎用される理由ですが、冒頭に挙げた血液検査における脂質の基準値をもう一度みてください。ここから読み取れることを要約すれば、「LDLと中性脂肪は低い方がよく、HDLは高い方がよい」となります。脂質異常症に使う薬は、グループごとにこれら3種類の脂質にどのような影響を与えるかが異なります。この中でスタチンは、LDLと中性脂肪は下げて、HDLは上げる、ある意味理想的な作用を持っているのです (1)。また、重い副作用が出ることは極めて稀で、こうした点からも使いやすい薬といえます。

加えてスタチンは、脂質異常症治療の真の目的である、心筋梗塞などの病気の発症を減らす効果が確認されている薬でもあります (5)。こうした事情から、脂質異常症の治療に用いる薬としては、非常に重要度の高いグループになりますので、まずはスタチンの使い方について詳しく見ていくことにしましょう。

2.脂質異常症でもっともよく使用される薬「スタチン」とは

①6種類のスタチン

現在日本で使用可能なスタチンは以下の6種類があります (1)。

• プラバスタチン (商品名：メバロチンなど)
• シンバスタチン (商品名：リポバスなど)
• ピタバスタチン (商品名：リバロなど)
• フルバスタチン (商品名：ローコールなど)
• アトルバスタチン (商品名：リピトールなど)
• ロスバスタチン (商品名：クレストールなど)

基本的には、どれも1日1回の飲み薬として使用されるものです。

②2つの薬の使い方「Treat to Target」と「Fire and Forget」とは

こうした薬を使ってLDLを下げていくわけですが、実はスタチンを使う場合の考え方には、大きく2通りがあり、専門家の間でもどちらが適切なのか、意見が分かれている状態です。それぞれの立場は、次のように呼ばれています (6)。

• Treat to Target
• Fire and Forget

以下で、それぞれどのような考え方か、説明します。

1.Treat to Target

「Treat」は「治療」を、「Target」は「目標」をそれぞれ意味します。つまり、「あらかじめどのくらいまでLDLを下げたらよいのか目標を決めておいて、それを達成するような薬の使い方をしましょう」という立場です。

2.Fire and Forget

アクションものの海外映画などを見ていると、ピストルや重火器を撃つときに「Fire!」と叫んでいると思います。ここから転じて、「Fire and Forget」における「Fire」は、スタチンを投与することを意味します。そして「Forget」は「忘れる」を意味します。つまり、「LDLが高いと判断したら、とりあえずスタチンを投与しておけば、後は種類や量の細かい調節をしなくてもOK」という立場です。

3.「Treat to Target」と「Fire and Forget」。結局どちらがいい？

こう書くと、「Treat to Target」はまっとうな治療法で、反対に「Fire and Forget」は場当たり的な治療法と感じられる方もいるかと思います。ところが、実際に報告されている数々の研究結果を見ると、あながちそうともいい切れないのです。というのも、「LDLコレステロールをどこまで下げたらよいか？」は、実は未だによく分かっていないからです。

LDLを下げれば下げるほど、心筋梗塞などのリスクが低くなることは、ほぼ確実であるといえます (7)。しかし、「ここまでいけばOK」というラインを明確に定められる根拠となるデータは、現状では得られておらず、それゆえ目標となる値を設定することは事実上不可能である、というのが科学的には適切な解釈といえます。Fire and Forgetは、これを突き詰めた立場です。

この方針を最初に打ち出したのは、アメリカ心臓病学会 (ACC) と、アメリカ心臓協会 (AHA) が2013年に合同で発表した、脂質異常症治療に関するガイドラインです (8)。それまでの脂質異常症治療では、おおらかに治療目標値を決めて、その数値に近づくようにする、つまりTreat to Target方式が主流でしたが、このガイドラインではその治療目標値の設定そのものを止めてしまいました。実際、かなり思い切った決断といえ、当時世界的に驚きの声で迎えられたものです。

ただし、Fire and Forget方式も、世界的なスタンダードになっているとまではいえず、Treat to Target方式を信用する専門家もたくさんいます。いずれにしても現状でいえるのは、繰り返しですがLDLコレステロールをできるだけ減らした方が、心筋梗塞などが減るということです。ただ、実際のケースでは、これまでの感覚では治療が必要とは考えられていなかったレベルのLDLの数値、具体的には2桁mg/dLの場合でも、リスクによってはスタチンを使った方がよいと評価される場合もあります。

ここでいう「リスク」とは、「Ⅰ.心筋梗塞や脳卒中のリスクがどのくらいか評価する」で紹介したチャートを使って推定した、心筋梗塞などの発症リスクのことです。その程度がかなり高い場合は、血液検査値そのものは正常範囲であっても、スタチンを使うメリットがデメリットを上回る可能性は、十分あり得るといえます。

コレステロールが正常になったら薬はやめていい？

やや話が複雑になり過ぎた感がありますが、ここで押さえていただきたいのは、スタチンを使った治療を行う場合では、LDLコレステロールの値そのものはそこまで重要ではない可能性があることです。もう少しいえば、「血液検査でコレステロールが正常になったから、もう薬を飲まなくてもよいのでは？」と考える人よくいますが、そう単純には判断がつかないということです。その理由は、もっと下げた方が、より心筋梗塞などのリスクが減る可能性があるからです。

では、具体的にどうなれば、薬を止めることができるのか？これを知りたくなるでしょう。しかしながら、この点については統一的な基準は今のところありません。個別のケースごとに、ある意味「手さぐりで」やっていくしかないのが実際のところです。ただ、薬を止めれば当然またLDLは上昇します。したがって、薬を止めても大丈夫だろう、という判断は現実的にはなかなか下せないのが実情です。こうしたことから、一般的には大きな副作用が起きるなど、特別な問題が生じない限りは、薬による治療は継続されることが多いのが実情です。

3.スタチン以外の薬

これまでスタチンのことばかり書いてきましたが、もちろん他にも脂質異常症の治療に使う薬はあります。ともあれ、さきほども述べたように、治療における重要度はスタチンと比較すると小さいといえますので、以下で簡単に紹介するのにとどめたいと思います。

1.エゼチミブ

商品名は「ゼチーア」といい、腸からコレステロールを吸収しにくくするはたらきを持ちます (9)。単独で使うことは稀で、基本的にはスタチンを使っても効果不十分な場合に上乗せされることが多い薬です。

ただし効果は微妙で、心筋梗塞などの減少に与える影響も非常に限定的といえます (10)。副作用もそれほど特記すべきものがなく、そこそこの頻度で下痢や便秘などのおなかの調子に関するものが認められる程度です (9)。

2.ニコチン酸

ビタミンB3とも呼ばれる物質です。これも単独で使うことは稀で、やはりスタチンに上乗せするのがよくある使い方となります。一部の患者においては、上記のエゼチミブよりも、スタチンへの上乗せ効果がよかったとの報告がありますが (11)、この結果がどこまで一般化できるかは、何ともいえないところです。

ビタミン剤ということもあり、そこまで大きな副作用は知られていませんが、血管を拡張する作用もあることから、顔が赤くなるケースが割とあります (1)が、健康面への影響はほぼありません。

3.陰イオン交換樹脂

非常に古典的な薬で、腸の中でコレステロールとくっつくことで、そのまま便として排泄されます (1)。つまり、コレステロールが吸収されにくくなるということで、この点だけ取り上げれば、上記のエゼチミブと似ています。

古い研究でも心筋梗塞などを減らす効果が確かめられていることから (12)、効果の方はそれなりにありますが、この薬は一緒に服用した他の薬にもくっついて、吸収を邪魔することがあります。そのため、飲むタイミングを意図的にずらす必要が生じたりするので、少々使い方が煩わしいのが欠点です。

最近この薬が使われるシチュエーションとしては、妊娠している人はスタチンが使えないので (1)、その代用となるケースが多いです。

4.信頼できる医療者を見つけよう

脂質異常症の治療を受けるときには、医療者からその説明がされるのが当然ですが、こうした複雑な事情もあり、しっかりと説明を受けてもなお、医療者の意図が十分に伝わらないことがむしろ普通です。もちろん、よく分からない点についてはその都度質問をすればよいのですが、中長期的なことを考えれば、例えば最終的に薬を使った方がよいかどうかなどの判断は、医療者に任せるのがよいと思います。

それだけに、日ごろから信用に足る医療者を身近で見つけ、関係性を築いておくのが重要になるのです。

5.まとめ

• 脂質異常症の治療を行う真の目的は、心筋梗塞や脳卒中を減らすことである
• 血液検査でわかる脂質には3種類あるが、特に重要なのはLDLコレステロールである
• 治療では、まず生活習慣の改善を行い、それで不十分なら薬を考慮する
• 薬でLDLを下げれば下げるほど効果的であるが、どこまで下げれば十分かはよく分かっていない
• LDLを下げる薬としてはスタチンが重要で、他の薬は補助的な位置づけである
• 脂質異常症の治療は複雑なので、担当医療者の意見を尊重するのが望ましい

6.参考文献

(1) 日本動脈硬化学会　動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版
(2) 上代淑人　監訳　ハーパー・生化学原書25版　丸善株式会社
(3) Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):720-32. PMID: 15358046
(4) National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421. PMID: 12485966
(5) Nakamura H, et al. Lancet. 2006 368:1155-63. PMID: 17011942
(6) Pfetsch V, et al. Dtsch Med Wochenschr. 2016 Jun;141(12):857-62. PMID: 27305301
(7) Olsson AG, Clin Ther. 2006 Nov;28(11):1747-63. PMID: 17212997
(8) Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. PMID: 24239923
(9) ゼチーア錠　添付文書　MSD株式会社
(10) Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. PMID: 26039521
(11) Taylor AJ, et al. N Engl J Med. 2009 Nov 26;361(22):2113-22. PMID: 19915217
(12) JAMA. 1984 Jan 20;251(3):351-64. PMID: 6361299
(13) AIM-HIGH Investigators, N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67. PMID: 22085343
(14) Tirosh A, et al. Ann Intern Med. 2007 Sep 18;147(6):377-85. PMID: 17876021